|
G.
Aparato digestivo
|
|
|
|
|
|
Tubo digestivo
|
|
|
|
|
|
Dificultad para la deglución
|
Esofagografía
[II]
MN [I]
|
Indicada [B]
Exploración especializada [B]
|
La esofagografía sigue recomendándose antes de una posible endoscopia;
así se circunscriben adecuadamente las lesiones y se pone de manifiesto
el grado de obstrucción que causa la estenosis y su longitud. Quedan bien
patentes membranas y divertículos. Las estenosis leves pueden ponerse de
manifiesto mediante una prueba con bolo. Los trastornos de la motilidad
requieren una radioscopia detallada o MN. Puede procederse a una
esofagografía en vídeo cuando se sospecha una disfunción faríngea, en
colaboración con logopedas.
|
G1
|
|
Dolor torácico por posible hernia de hiato o reflujo
|
Esofagografía
/ papilla baritada [III]
|
No sistemáticamente indicada [C]
|
Estas pruebas son útiles para poner de manifiesto la hernia, el reflujo
y sus complicaciones, pero no todos los pacientes las necesitan. El
reflujo es habitual, y no es necesariamente la causa del dolor. La MN
puede ser demasiado sensible. Suele considerarse que el control del pH es
la «regla de oro» para el reflujo ácido, pero no brinda información
anatómica. Como mejor se detectan la metaplasia y la esofagitis es
mediante endoscopia, que a la vez permite la biopsia. Está aumentando el
recurso a la esofagografía previa a la corrección quirúrgica del
reflujo.
|
G2
|
|
Sospecha de perforación esofágica
|
RX
de tórax [I]
|
Indicada [B]
|
La RX de tórax puede ser suficiente, salvo que se prevea circunscribir
la lesión para su corrección quirúrgica.
|
G3
|
|
|
Esofagografía
[II]
|
Exploración especializada [B]
|
Hay que realizarla con medios de contraste hidrosolubles y no iónicos.
Algunos servicios emplean la TC.
|
|
|
Hemorragia digestiva aguda: hematemesis
|
RX
de abdomen [II]
|
No sistemáticamente indicada [B]
|
No presenta interés.
|
G4
|
|
|
Esofagografía
[II]
|
No sistemáticamente indicada [A]
|
La endoscopia permite el diagnóstico de las lesiones esofágicas y
gastroduodenales, la escleroterapia de las varices, etc. La esofagografía
excluye la angiografía.
|
|
|
|
MN
[II] (investigación de los eritrocitos)
|
Exploración especializada [B]
|
Después de la endoscopia. La MN permite detectar un flujo hemorrágico
de hasta 0,1 ml/min. Es de más sensibilidad que la angiografía. La
investigación de los eritrocitos es de gran utilidad en caso de
hemorragia intermitente.
|
|
|
|
Arteriografía
[III]
|
Exploración especializada [B]
|
Si se planea la cirugía u otra intervención (por ejemplo, un
taponamiento mecánico con balón) frente a una hemorragia incoercible.
|
|
|
Dispepsia en un paciente joven (de menos de 45 años)
|
Diagnóstico
por la imagen (papilla baritada [II] o
endoscopia
[0])
|
No sistemáticamente indicada [C]
|
Casi todos los pacientes menores de 45 años pueden tratarse sin
recurrir a pruebas complementarias complejas, con un tratamiento de prueba
(contra la úlcera o el reflujo). Papilla baritada o endoscopia en casos
rebeldes al tratamiento. Entre las señales de alarma que deben incitar a
una exploración precoz figuran: adelgazamiento involuntario, anemia,
anorexia, hemorragia digestiva, dolor que exige hospitalización,
antinflamatorios no corticoesteroideos, vómitos o ausencia de mejoría
después de un tratamiento contra el Helicobacter pylori.
|
G5
|
|
Dispepsia en un paciente mayor (de más de 45 años)
|
Diagnóstico
por la imagen (papilla baritada [II] o endoscopia [0]
|
Indicada [C]
|
La endoscopia suele ser la exploración de elección, pero la papilla
baritada sigue siendo una alternativa razonable, que cabe considerar si
persisten los síntomas después de un resultado negativo. La preocupación
principal es la detección de un cáncer incipiente, especialmente un
tumor submucoso.
|
G6
|
|
Seguimiento de una úlcera
|
Esofagografía
[II]
|
No sistemáticamente indicada [B]
|
La retracción cicatricial impide una evaluación precisa. Se prefiere
la endoscopia para confirmar la curación completa y para obtención de
piezas de biopsia (por ejemplo, Helicobacter pylori, etc.) en caso
necesario. Algunos servicios recurren a la MN (prueba respiratoria con
carbono-14) para evaluar el efecto del tratamiento del Helicobacter
pylori.
|
G7
|
|
Intervención quirúrgica previa (reciente) en el aparato digestivo
|
Estudio
con un medio de contraste hidrosoluble
|
Indicada [B]
|
Para evaluar la anastomosis y el tránsito esofagogastroduodenal.
|
G8
|
|
Intervención quirúrgica previa (antigua) en el aparato digestivo
|
Esofagografía
[II]
|
No sistemáticamente indicada [B]
|
Como mejor se evalúa el estómago restante es por endoscopia
(gastritis, úlcera, tumor recidivante, etc.). Pueden ser necesarias técnicas
de imagen multiseccionales (ecografía, TC, etc.) para evaluar la
implicación extraparietal. La ecografía endoscópica puede poner de
relieve la afectación submucosa recurrente.
|
G9
|
|
|
MN
[II]
|
Exploración especializada [B]
|
La MN puede suministrar datos funcionales del vaciado.
|
|
|
Hemorragia intestinal crónica o recurrente
|
Estudio
del tránsito del intestino delgado con papilla baritada [II]
|
No indicada en un primer momento
[C]
|
Sólo después de las técnicas de imagen de todo el aparato digestivo
(tránsitos o endoscopia).
|
G10
|
|
|
MN
[II] (investigación de los eritrocitos o del divertículo de Meckel) o
arteriografía [III]
|
Exploración especializada [B]
|
Cuando todas las demás pruebas dan negativo.
|
|
|
Dolor abdominal agudo por posible perforación u oclusión
|
RX
de tórax [I] (en bipedestación)
y
RX de abdomen [II]
TC
[II]
|
Indicada [B]
Exploración especializada [B]
|
RX de abdomen en decúbito lateral para poner de manifiesto aire libre
si se ha hecho una RX de tórax en decúbito supino. La RX de abdomen en
decúbito supino suele bastar para establecer el diagnóstico y señalar
el punto anatómico de oclusión. Piense en una RX de abdomen en
bipedestación si la RX de abdomen en decúbito supino es normal y hay
fuerte presunción clínica de oclusión. Va aumentando el uso de la TC en
estos casos para establecer el lugar y la causa de la oclusión.
|
G11
|
|
Oclusión del intestino delgado
|
Estudios
con medios de contraste [II] o TC [III]
|
Exploración especializada [B]
|
Las pruebas con medios no iónicos pueden mostrar tanto la localización
como el grado de oclusión. En algunos servicios se emplea para ello la
TC, que puede determinar el nivel y la causa probable.
|
G12
|
|
Oclusión crónica o recurrente del intestino delgado
|
Estudio
del tránsito del intestino delgado con papilla baritada [II]
|
Indicada [B]
|
El enema opaco del intestino delgado es la prueba de elección.
|
G13
|
|
Sospecha de enfermedad del intestino delgado (por ejemplo, enfermedad de
Crohn)
|
Estudio
del tránsito del intestino delgado con papilla baritada [II]
|
Indicada [C]
|
La dosis de radiación es menor con la prueba de tránsito intestinal
que con el enema opaco. Algunos servicios emplean la ecografía y/o la TC
para evaluar la pared intestinal.
|
G14
|
|
|
MN
(estudio de los leucocitos) [III]
|
Exploración especializada [B]
|
La gammagrafía de leucocitos radiomarcados pone de manifiesto la
actividad y la amplitud de la enfermedad, como complemento a las papillas
baritadas. La TC y la RMN se reservan para las complicaciones.
|
|
|
Sospecha de tumor en el intestino grueso o de enfermedad intestinal
inflamatoria: dolor, hemorragia, cambio de los hábitos defecatorios, etc.
|
Enema
opaco [III]
|
Indicada [B]
|
Obsérvese que el doble contraste baritado sólo es útil si se ha
preparado el intestino adecuadamente. Además, hay que someter a todos los
pacientes a un tacto rectal para determinar la conveniencia de un enema
opaco y para descartar un tumor rectal. Las prácticas correctas exigen
realizar una sigmoidoscopia antes de proceder a un enema opaco, que no se
llevará a cabo antes de transcurridos 7 días de una biopsia
transparietal por sigmoidoscopia rígida. Las biopsias tomadas por
sigmoidoscopia flexible suelen ser superficiales y tener bajo riesgo de
perforación (el tiempo ideal de espera son 48 horas). En algunos
servicios se comienza por la colonoscopia, y se deja el enema opaco para
pruebas difíciles o incompletas. En otros, se recurre a la TC en
pacientes ancianos delicados. Si bien el síndrome del colon irritable es
la causa más frecuente de la modificación de las costumbres
defecatorias, son precisos el enema opaco o la colonoscopia para descartar
otras causas.
|
G15
|
|
Oclusión aguda del intestino grueso
|
Enema
opaco [III]
|
Exploración especializada [B]
|
Una prueba con monocontraste (el caso ideal es el de un medio de
contraste hidrosoluble) puede poner de manifiesto la zona estenosada y
permitir descartar una «falsa oclusión». Algunos servicios emplean la
TC, que puede indicar la causa probable.
|
G16
|
|
Colopatía inflamatoria
|
RX
de abdomen [II]
|
Indicada [B]
|
Suele bastar para la evaluación.
|
G17
|
|
|
MN
(estudio de los leucocitos) [III]
|
Indicada [B]
|
La gammagrafía de leucocitos radiomarcados es la mejor exploración,
pues pone de manifiesto la actividad y la amplitud de la enfermedad.
|
|
|
|
Enema
opaco [III]
|
No sistemáticamente indicado [B]
|
El enema opaco es peligroso si hay megacolon tóxico. Puede procederse a
un enema sin preparación en algunos casos, tras consultar con los radiólogos.
|
|
|
Colopatía inflamatoria: seguimiento a largo plazo
|
Enema
opaco [III]
|
No sistemáticamente indicada [B]
|
Se prefiere la colonoscopia de seguimiento para detectar carcinomas
incipientes en las personas muy vulnerables, aunque sigue usándose mucho
el enema opaco, especialmente tras cirugía intestinal compleja. También
se prefiere el enema opaco para evaluar fístulas, etc.
|
G18
|
|
Problemas abdominales generales
|
|
|
|
|
|
Dolor abdominal agudo (que exige ingreso en un hospital y sopesar la
posibilidad de operar)
|
RX
de abdomen [II] y RX de tórax (en bipedestación) [I]
|
Indicadas [B]
|
Las pautas locales dictarán el comportamiento a seguir. Suele bastar
una RX de abdomen en decúbito supino (distribución de gases, etc.). La
RX de abdomen en bipedestación no está sistemáticamente indicada. Se
está utilizando cada vez más la TC en estos casos como prueba «comodín».
La ecografía se usa mucho para el estudio preliminar.
|
G19
|
|
Tumor palpable
|
RX
de abdomen [II]
|
No sistemáticamente indicada [C]
|
|
G20
|
|
|
Ecografía
[0]
|
Indicada [B]
|
La ecografía suele resolver el problema y es muy fiable con pacientes
delgados, en el hipocondrio derecho y en la pelvis.
|
|
|
|
TC
[III]
|
Indicada [A]
|
Una alternativa es la TC, que es útil para descartar una lesión y da
muy buenos resultados en pacientes obesos.
|
|
|
Malabsorción
|
Estudio
del intestino delgado con papilla baritada [II]
|
No sistemáticamente indicada [B]
|
Para el diagnóstico de celiaquía no se necesitan técnicas de imagen,
pero pueden estar indicadas en caso de diverticulosis del yeyuno, o si la
biopsia es dudosa o no arroja resultados anormales. La TC puede ser mejor
ante una sospecha de linfoma.
|
G21
|
|
|
MN
[I]
|
Exploración especializada [B]
|
Muchas pruebas de MN pueden servir para el diagnóstico de malabsorción.
Algunas de ellas no son radiológicas (por ejemplo, la prueba respiratoria
con carbono-14).
|
|
|
Sospecha de apendicitis
|
Diagnóstico
por la imagen
|
Exploración especializada [C]
|
Las pautas varían mucho en función del personal, de los equipos
disponibles y de la constitución física del paciente. El diagnóstico de la apendicitis suele ser clínico. Las técnicas
de imagen (por ejemplo, la ecografía con gradiente de compresión) pueden
ayudar en casos dudosos, o para establecer el diagnóstico diferencial con
lesiones ginecológicas. Lo mismo ocurre con la MN (gammagrafía de
leucocitos radiomarcados) y con la TC específica del apéndice. Para niños
y mujeres jóvenes se recomienda la ecografía.
|
G22
|
|
Estreñimiento (para los niños, véase la sección M)
|
RX
de abdomen [II]
|
No sistemáticamente indicada [C]
|
La RX de abdomen muestra en muchos adultos sanos abundante material
fecal. Aunque ello pueda deberse a un tránsito más lento, es imposible
evaluar su significación sólo con la RX de abdomen, que, sin embargo,
puede ayudar a algunos especialistas (geriatras, por ejemplo) en casos
rebeldes.
|
G23
|
|
Posible septicemia abdominal; fiebre idiopática
|
Ecografía
[0], TC [III] o MN [III]
|
Indicada [C]
|
Consulte con los radiólogos; Depende mucho de las prácticas locales y
de la disponibilidad de especialistas. A menudo se comienza por la ecografía
(por su rapidez y su bajo coste), que puede ser concluyente, sobre todo
cuando hay signos de circunscripción. Es excelente para el espacio
subdiafragmático, la fosa subhepática y la pelvis. Globalmente, la TC
parece ser la mejor prueba: permite confirmar o descartar la infección o
la presencia tumoral; permite la biopsia de adenopatías o del tumor y el
vaciado de derrames (en particular, en el posoperatorio reciente). La MN
es muy útil cuando no hay circunscripción: la gammagrafía de leucocitos
radiomarcados conviene en la septicemia posquirúrgica; el galio (Ga-67)
se acumula en la localización tumoral (por ejemplo, en caso de linfoma) e
infecciosa.
|
G24
|
|
Hígado, vesícula biliar y páncreas
|
|
|
|
|
|
Posibles metástasis hepáticas
|
Ecografía
[0]
TC
[II] o RMN [0]
|
Indicada [B]
Exploración especializada [B]
|
La ecografía pone de manifiesto la mayor parte de las metástasis y
permite la biopsia. La ecografía debe ser la primera exploración, si
bien las metástasis pueden presentar la misma capacidad de reflexión que
el parénquima hepático, con lo que no se visualizan. La TC o la RMN
sirven para seguir descartando, cuando la ecografía es dudosa o no
presenta anomalías, contra lo que cabría esperar, y también cuando se
necesita una estadificación completa o se prevé una hepatectomía
parcial (véase L13, cáncer). Va despertando interés la TC helicoidal en
fase dual. Se está usando más la RMN. Hay cierto interés por la MN (análogos
de la somatostatina y TEP).
|
G25
|
|
Sospecha de hemangioma hepático (por ejemplo en la ecografía)
|
RMN
[0] o TC [III]
|
Indicada [B]
|
La RMN, la TC y la MN son fiables para evidenciar otras características
del hemangioma, así como muchas otras lesiones hepáticas aisladas.
|
G26
|
|
|
MN
(estudio de los eritrocitos) [III]
|
Exploración especializada [B]
|
|
|
|
Ictericia
|
Ecografía
[0]
|
Indicada [B]
|
Permite observar la dilatación de vías biliares, que puede ser ligera
al principio de una obstrucción o de una colangitis esclerosante. Pone de
manifiesto la litiasis biliar y casi todas las formas de hepatopatía.
También muestra el nivel y la causa de cualquier obstrucción del colédoco.
Comente con el radiólogo cualquier intervención subsiguiente (TC, CPRE,
CPRMN, etc.).
|
G27
|
|
Sospecha de colecistopatía (por ejemplo, cálculos biliares)
|
RX
de abdomen [II]
|
No sistemáticamente indicada [C]
|
Sólo en torno a un 10% de los cálculos biliares aparecen en las RX
simples.
|
G28
|
|
|
Ecografía
[0]
|
Indicada [B]
|
La ecografía permite también evaluar otros órganos. Raramente se
necesita ya la colecistografía (a veces, si las imágenes ecográficas
son malas). Puede necesitarse la TC o la endoscopia para una mejor
delimitación. Va adquiriendo más relevancia la CPRMN.
|
|
|
|
MN
[II]
|
Exploración especializada [B]
|
La gammagrafía de vías biliares pone de manifiesto la obstrucción del
conducto cístico en la colecistitis aguda. Es también útil en la
colecistitis crónica.
|
|
|
Pancreatitis aguda
|
RX
de abdomen [II]
|
No sistemáticamente indicada [C]
|
A menos que haya duda en el diagnóstico, en cuyo caso es precisa una RX
de abdomen para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (véase
G19). Algunos pacientes que acuden con pancreatitis aguda tienen una
pancreatitis crónica subyacente que puede dar lugar a calcificaciones que
se ven en la RX de abdomen.
|
G29
|
|
|
Ecografía
[0]
|
Indicada [B]
|
Para poner de manifiesto una litiasis y para el diagnóstico y el
seguimiento de seudoquistes. Muy buenos resultados con pacientes delgados.
|
|
|
|
TC
[III] o RMN [0]
|
No sistemáticamente indicadas [B]
|
Se reservan para casos graves (valoración de la amplitud de la
necrosis), pacientes que no mejoran con el tratamiento o cuando el diagnóstico
es dudoso. La TC puede ayudar a predecir la morbilidad y la mortalidad.
Algunos servicios recurren a la RMN, sobre todo cuando es probable que
haya que realizar un seguimiento repetido.
|
|
|
Pancreatitis crónica
|
RX
de abdomen [II]
|
Indicada [B]
|
Para evidenciar la calcificación.
|
G30
|
|
|
Ecografía
[0] o TC [IV]
|
Indicadas [B]
|
La ecografía puede ser concluyente en pacientes delgados; La TC es útil
para poner de manifiesto la calcificación.
|
|
|
|
Colangiopan-creatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) [II] o por RMN [0]
|
Exploración especializada [C]
|
La CPRE muestra la morfología de los conductos, pero presenta un riesgo
considerable de pancreatitis aguda, por lo que va adquiriendo más
relevancia la CPRMN.
|
|
|
Escape postoperatorio de vías biliares
|
MN
[II]
|
Indicada [C]
|
Después de que la ecografía haya mostrado la anatomía del derrame,
una prueba de MN (con ácido 99mTc-iminodiacético, [HIDA]) pondrá de
manifiesto la actividad en el punto del escape. También se emplea la
CPRMN. La CPRE muestra la anatomía del derrame y puede permitir la
intervención (por ejemplo, endoprótesis).
|
G31
|
|
Sospecha de tumor pancreático
|
Ecografía
[0], TC [III] o RMN [0]
|
Indicadas
[B]
|
Especialmente con pacientes delgados, también en caso de lesiones en la
cabeza y el cuerpo. Va aumentando el uso de la ecografía endoscópica y
laparoscópica. La TC (o la RMN) da buenos resultados con pacientes
obesos, si la ecografía es dudosa o cuando es necesaria una estadificación
precisa. También pueden estar indicadas la CPRE o la CPRMN. La MN (por
ejemplo, TEP) puede contribuir al diagnóstico diferencial entre carcinoma
y pancreatitis.
|
1.1.1.
G32
|
|
Sospecha de insulinoma
|
Diagnóstico
por la imagen
|
Exploración especializada [B]
|
Cuando los análisis bioquímicos son convincentes. La RMN se está
imponiendo como la mejor exploración, mientras la TC helicoidal en fase
arterial da resultados prometedores. Suele esperarse a tener dos
resultados positivos (de TC, MN, RMN o angiografía) antes de operar.
También es útil la ecografía endoscópica o intraoperatoria.
|
G33
|
